Le Pouls

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Le pouvoir économique du médecin

Sara Boubekri

Démystifier les ramifications éthiques d’un contrat social méconnu

Par Sara Boubekri

Un sujet chaud qui donne froid dans le dos? Eh oui, parler d’argent et de pouvoir occasionne son lot d’inconfort. En médecine, ce duo à la fois acclamé et redouté vient en package avec le reste de notre formation sur le système rénine-angiotensine-aldostérone et les diagnostics différentiels associés à l’incontinence urinaire. Chers lecteurs, j’ai voulu écrire cet article dans le but de nourrir vos réflexions éthico-économiques.  Endosser les responsabilités éthiques découlant de notre pouvoir économique, intellectuel et social requiert des réflexions honnêtes et une volonté de s’informer. J’espère pouvoir être la plus nuancée possible dans mon présent article, afin de vous offrir (1), humblement, une base sommaire sur laquelle construire vos propres réflexions à ce sujet.  


Un choix personnel ou un devoir humain?

« Le médecin a un contrat social avec la population. On s’attend de nous à ce que l’on œuvre dans le meilleur intérêt de nos patients. Que l’on prescrive en ayant comme priorité la santé des personnes que l’on traite, et non le remplissage de notre portefeuille [suite à des contrats à visée commerciale avec des compagnies pharmaceutiques]. En retour de cet engagement envers le bien de la population, on s’engage à nous payer grassement. »

C'est ainsi que s'exprimait Dr Martin Plaisance, médecin néphrologue, au sujet du devoir moral du médecin, dans le cadre de son cours « Influence du marketing pharmaceutique sur la pratique des médecins » - cours auquel je recommande à tout étudiant en médecine d’assister ou de consulter les documents annexes. 

Pour ma part, après bientôt trois ans passés sur les bancs d’école du      programme de Médecine, c’était la première fois que j’entendais parler d’un tel contrat. Du moins, c’est grâce à ce cours à présence non obligatoire que l’on m’a offert des informations fort intéressantes sur un sujet bien tabou : le devoir éthique du médecin vis-à-vis sa rémunération. Je connaissais déjà les chiffres : 

  • Paiement moyen pour un spécialiste québécois, temps plein, 2016-2017 :  441 180$

  • Paiement moyen pour un généraliste québécois, temps plein 2016-2017 : 344 214$

  • Revenu moyen après impôt, Québécois de 16 ans et plus, 2017 : 37 900 $

  • La rémunération des médecins coûte 7,5 milliards de dollars par année au Québec (données de 2022).

Cet écart impressionnant, qui s’est encore amplifié au cours des dernières années, force à la réflexion : quel devoir avons-nous face à la population québécoise qui investit massivement en nous, médecins, pour recevoir des soins de santé? Il est facile de dire que nous, futurs médecins, n’avons rien demandé; l’argent qui est venu à nous découle d’ententes syndico-gouvernementales datant de bien avant notre naissance. Nous avons simplement rempli les exigences de notre système d’éducation et travaillé durement pendant des années afin de devenir des médecins compétents. Ainsi, il va de soi que nos années de sacrifices personnels afin d’exceller dans nos études, ajoutées à l’expertise obtenue dans le processus, valent leur pesant d’or. 

Vous conviendrez sûrement que ce raisonnement – étonnement répandu dans nos cohortes – comporte certains sophismes. Lorsqu’une personne en situation de pouvoir (2) émet une analyse du système scolaire, professionnel ou social qui l’a privilégié, il est humain qu’un certain biais s’installe. Quelques questions s’imposent : sommes-nous les seuls agents de notre réussite? Sinon, pourquoi les personnes qui y ont contribué ne reçoivent-elles pas la même acclamation professionnelle que nous (ou seulement un revenu comparable au nôtre)? Quelle a été l’influence de nos conditions socio-économiques sur notre parcours universitaire et professionnel? Quelles discriminations systémiques ont agi sur les étudiants aussi compétents que nous, qui n’ont pas eu les mêmes opportunités professionnelles? Sans vouloir m’étaler sur le sujet, qui n’est pas le point de la discussion, je termine le paragraphe en pointant que ces questions ont toutes fait l’objet de multiples investigations scientifiques (voir articles en référence). Le message clé à retenir est sans doute que nous avons de la chance que notre dur labeur soit reconnu et récompensé. La chance, et non pas une forme de supériorité intellectuelle ou de caractère, a été une des principales forces motrices de notre succès professionnel. 


Un contrat social à respecter ou une requête hors contexte à ignorer?

Ainsi, nous avons une part de redevabilité envers la société qui nous a financés assez grassement pour que nous ayons toutes les ressources nécessaires pour bien prendre soin de notre communauté. Le fameux contrat social dont parlait Dr Plaisance! Mais en quoi exactement constituent nos responsabilités sociales non dites? S’étendent-elles au-delà du cadre professionnel? Mon intuition est la suivante. En dehors de notre profession, nous portons différents chapeaux : celui d’ami, de frère, de sœur, de conjoint, de parent, de citoyen. Si chacune de nos actions est posée avec une considération pour le bien de l’autre – en reconnaissance de notre humanité commune –, on peut considérer notre partie du contrat social comme honorée. Bien sûr, c’est le devoir de chaque être humain d’agir de la sorte. Cependant, notre choix de profession nous met sous le feu des projecteurs. En quelque sorte, on s’attend à ce que nous donnions l’exemple, surtout considérant nos énormes responsabilités envers la santé individuelle et collective. Comment faire confiance à  un médecin qui agit de façon immorale au boulot et/ou une fois quitté l’hôpital? Quand celui-ci me soigne, ma santé est-elle réellement sa préoccupation principale?  Comment se confier dans toute notre vulnérabilité à un médecin qui semble indifférent à la souffrance mondiale et qui demeure un observateur passif? Une image ternie du médecin pourrait donc mener à une réticence d’aller consulter en cas de problème… Vous voyez bien la suite logique menant à la détérioration de la santé d’une population. En fin de compte, agir de façon éthique serait donc un enjeu de santé publique pour le médecin. 


« Quel contrat? Je n’ai signé nulle part! » Ainsi, si l’impact de nos décisions même à l’extérieur de notre lieu de travail est si important, pourquoi n’entend-on pas parler plus souvent de l’éthique professionnelle et personnelle? Outre quelques avertissements par rapport à notre image numérique ou deux questions à la toute fin de notre premier TRP, il est bien rare que notre formation se penche sur ce sujet. Depuis mon cours d’anthropologie médicale en prémed, je n’ai pas été exposée à de la nourriture intellectuelle sur les responsabilités éthiques découlant de notre pouvoir économique. Probablement que nos professeurs n’abordent pas ces concepts parce qu’eux-mêmes ont été lancés dans la machine de la formation médicale sans plus d’information. Entre amis, ce sujet est difficile à aborder à moins que l’on cherche à passer pour un donneur de leçon. Il faut dire que notre société occidentale n’est pas reconnue pour prioriser le bien commun au-delà du profit personnel ou de la liberté financière individuelle. Personne ne nous tapera sur les doigts si la nouvelle paire de souliers qu’on a achetée provient d’une compagnie qui exploite des enfants dans des usines chinoises. Ou si l’on achète des actions d’une multinationale qui conçoit, entre autres, une formule de lait maternisé intoxiquant (souvent jusqu’à la mort) les enfants n’ayant pas accès à de l’eau propre à la consommation.  Au contraire, par conditionnement, on applaudira la compagnie pour sa rentabilité exemplaire. Traite-t-on la médecine de la même façon? Comme rien d’autre qu’une carrière qui nous donne la possibilité de devenir millionnaires si l’on respecte les règles du jeu?


La rémunération des médecins : un choix de société ou des pressions du marché?

Changeons de point de vue : d’un regard sociétal, quelles seraient les motivations poussant à accorder un si grand pouvoir économique au médecin? On pourrait dire que c’est une décision de société judicieuse que de remettre un si grand capital entre les mains d’une « élite intellectuelle ». Les médecins forment le groupe professionnel avec le plus grand nombre d’années de formation en moyenne. Avec un si grand bagage académique, il plait à l’esprit qu’une certaine sagesse devrait guider le fameux « quoi faire avec son argent »? Malheureusement, science ne rime pas toujours avec conscience. La connaissance de la physiologique humaine et des biostatistiques ne protège pas contre l’abus de pouvoir. Pourtant, il serait intuitif de croire que l’environnement dans lequel un médecin pousse vers une certaine humilité financière. À force de voir des gens mourir de maladies traduisant une grande misère sociale, un médecin devrait être sensibilisé au partage des ressources. Si manque d’argent égale conditions socio-économiques prédisposant à la maladie, alors une accumulation sans scrupule de capital devrait nécessairement mener à la souffrance d’au moins quelques personnes sur cette Terre, n’est-ce pas? Malheureusement, le phénomène d’effritement de l’empathie est depuis longtemps documenté en médecine. L’article scientifique « The Devil is in the Third Year » illustre qu'une fatigue empathique s'installe dès la première année d'externat à cause de l'exposition intensive et prolongée à la souffrance humaine. Le fossé économique qui se creuse entre nos patients et nous au fil de notre gain d’expérience exacerbe-t-il cette déshumanisation de l’être? Est-ce que la société a bien fait d’investir aussi massivement en nous afin que « l’on prenne soin d’elle »? Ou si l’on prenait l’argument d’un autre sens; essaye-t-on d’acheter notre silence – c’est-à-dire l’acceptation de notre propre marginalisation face à l’humanité – avec une rémunération plus que généreuse? 


Une récompense bien méritée ou un cadeau empoisonné?

Le fait que la rémunération soit tardive dans notre processus de formation contribue peut-être à une certaine soumission devant l’autorité en médecine. En tant qu’étudiants bien endettés ou vivants avec des bourses ou des emplois à temps partiel, il est compréhensible que l’on se sente bien petits devant des professeurs, non seulement extrêmement instruits, mais aussi millionnaires! L’énorme fossé de savoir et de capital entre nous crée une hiérarchisation parfois tacite, mais souvent bien tangible. Combien d’entre nous ne compte plus leurs heures de bénévolat passées à accomplir des tâches qui devraient minimalement être rémunérées? La conséquence d’une hiérarchie bien établie est sans doute la légitimité convenue de l’exploitation des individus des échelons inférieurs. Chaque année, des témoignages apparaissent ponctuellement dans les presses nord-américaines avec des titres aussi évocateurs que « Des résidents traités comme des esclaves? » ou « #MeToo in medicine: Culture of silence keeps med students from reporting abuse by their mentors ». La cagnotte au bout du bâton permet-elle de  justifier les souffrances imméritées que l’on peut subir? Est-ce vraiment le modèle éducatif qui promeut la meilleure adhérence à une bonne éthique de travail? Un individu se sentant trahi par sa profession n’est-il pas plus à risque d’adopter des comportements du même ordre d’immoralité que ceux qu’il a subis? Cela ressemble au mécanisme du traumatisme intergénérationnel…


Ceci me mène à poser la question suivante : Si une rémunération nous était accordée de façon plus graduelle dès l’externat, notre santé mentale et physique s’en trouverait-elle améliorée? Aurait-on moins tendance à se soumettre presque inconditionnellement aux demandes de nos supérieurs hiérarchiques « parce que je suis un étudiant endetté qui n’a pas de coussin de sécurité si j’échoue ou je lâche maintenant » ? Ces pensées anxiogènes sont répandues dans nos cohortes où la prévalence d’épuisement professionnel (burnout) avant la résidence frôle les 45%! Bien sûr, il faudrait plus qu’une rémunération mieux étalée ou un amoindrissement de la hiérarchisation professionnelle pour soigner notre système de santé, mais ce serait tout de même un bon début.

Une meilleure distribution des ressources ou un exode des cerveaux?

Une réflexion théorique s’impose : que se passerait-il si le salaire des médecins diminuait drastiquement? Disons jusqu’à atteindre une moyenne annuelle de 150 000$, soit une diminution de 300%? Nous serions malgré tout l’une des professions les mieux rémunérées du pays. Serait-il raisonnable de croire que plus de médecins pourraient être formés, palliant ainsi au manque chronique de médecins pour répondre aux besoins de la population québécoise? Ce serait un horizon envisageable, après une période d’adaptation exigeante de la part des institutions académiques. Serait-ce plus facile pour le médecin d’établir un lien avec son patient? Peut-être, mais dans le contexte actuel du marché du travail, qui connait une « enchère des salaires » dans plusieurs domaines, vivra-t-on un exode des cerveaux vers des professions offrant de meilleures conditions de vie? Serait-on prêts à sacrifier la perspicacité du soignant et l’avancement technologique en médecine afin d’assurer que les gens qui portent le sarrau le font en ayant vraiment l’humain à cœur?

Seuls contre le monde ou tous ensemble pour l’humanité?

Chers lecteurs, je vous laisse avec plusieurs questions en suspens, qui, j’espère, feront germer des réflexions en vous. Je suis loin de connaitre les réponses à ces points d’interrogation, mais je crois qu’être exposés aux responsabilités éthiques découlant de notre pouvoir économique de manière précoce dans notre formation ne peut qu’être bénéfique. À mon sens, c’est un moyen de prendre des décisions respectant nos valeurs lorsque, du jour au lendemain, nous ferons partie des individus les plus nantis du pays. Parler d’argent et de pouvoir, c’est briser le tabou, et de ce fait même, permettre à tous d’avoir les mêmes accès à l’information pour que la moralité prime autant dans notre pratique qu’à l’extérieur.


Notes de l’auteure

  1. Je n’ai pas vécu l’expérience de l’externat, ni la résidence, ni encore moins la pratique médicale. Cette expérience de pensée s’appuie sur des constatations tirées de conversations avec des médecins pratiquants, de livres (ex : We are all perfectly fine, de Jillian Horton), d’articles de journaux, etc.

  2. Considérant que l’écrasante majorité des étudiants en médecine deviendront médecins, j’écris ce texte avec la prémisse qu’un étudiant en médecine se trouve dans une situation socio-économique privilégiée de par son statut professionnel, et ce, peu importe son statut financier actuel.

  3. Afin de faciliter la lecture du présent texte, le masculin générique a été utilisé comme genre neutre pour désigner tout individu concerné.

RÉFÉRENCES

Profil démographique et socio-économique des étudiants en médecine

  • Khan, R., Apramian, T., Kang, J.H. et al. Demographic and socioeconomic characteristics of Canadian medical students: a cross-sectional study. BMC Med Educ 20, 151 (2020). https://doi.org/10.1186/s12909-020-02056-x

  • Suzuki Y, Tsunekawa K, Takeda Y, et alImpact of medical students’ socioeconomic backgrounds on medical school application, admission and migration in Japan: a web-based surveyBMJ Open 2023;13:e073559. doi: 10.1136/bmjopen-2023-073559

  • Pfeiffer RJ. Early adult development in the medical student. Mayo ClinProc 1983;58:127-34.

  • Marino RJ, Morgan MV, Winning T, Thomson WM, Marshall RI, Gotjamanos T, et al. Sociodemographic backgrounds and career decisions of Australian and New Zealand dental students. J Dent Educ 2006;70:169-78

  • Fan AP, Chen CH, Su TP, Shih WJ, Lee CH, Hou SM. The association between parental socioeconomic status (SES) and medical students' personal and professional development. Ann Acad Med Singap. 2007 Sep;36(9):735-42. PMID: 17925981.

Références générales